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Formulaire de consultation gratuite pour femme

Consultation gratuite pour femmeCe formulaire de consultation personnelle est une chance pour vous de prendre contact avec un consultant capillaire du Groupe Médical PAI. Remplissez simplement ce formulaire et transmettez-le-nous pour une consultation interactive et gratuite.

Formulaire pour homme, cliquez ici

 

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Autre
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Informations spécifiques

  
Depuis combien de temps perdez-vous vos cheveux?
Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique?
Oui Non
Couleur des cheveux :
Condition du cuir chevelu :
Texture des cheveux :
Nature des cheveux :
Longueur des cheveux :
 cm
Démangeaisons :
 Oui Non
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure?

01 02 03 04 05

06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel
de la perte de vos cheveux?
Perte de cheveux de la femme, type A Perte de cheveux de la femme, type B Perte de cheveux de la femme, type C  
Perte de cheveux de la femme, type D Perte de cheveux de la femme, type E    

Informations supplémentaires, questions, commentaires.

Est-ce que l'on vous joint par téléphone ou par courriel?
courriel téléphone