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Formulaire de consultation gratuite pour homme

Consultation gratuite pour hommeCe formulaire de consultation personnelle est une chance pour vous de prendre contact avec un consultant capillaire du Groupe Médical PAI. Remplissez simplement ce formulaire et transmettez-le nous pour une consultation interactive et gratuite.

Formulaire pour femme cliquez ici

 

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Autre
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Informations spécifiques

 
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?
Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?
Oui Non
Couleur des cheveux :
Condition du cuir chevelu :
Texture des cheveux :
Nature des cheveux :
Longueur des cheveux :
cm
Démangeaisons :
Oui Non
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?

01 02 03 04 05

06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel
de la perte de vos cheveux ?

Perte de cheveux de l'homme, type AA Perte de cheveux de l'homme, type DD Perte de cheveux de l'homme, type GG Perte de cheveux de l'homme, type JJ
Perte de cheveux de l'homme, type BB Perte de cheveux de l'homme, type EE Perte de cheveux de l'homme, type HH Perte de cheveux de l'homme, type KK
Perte de cheveux de l'homme, type CC Perte de cheveux de l'homme, type FF Perte de cheveux de l'homme, type II Perte de cheveux de l'homme, type LL

Informations supplémentaires, questions, commentaires.

Est-ce que l'on vous rejoint par téléphone ou par courriel ?
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